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凯里市医疗保障局“三个把关”扎实做好意外伤害调查审核工作

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近年来,参保患者因意外致伤住院人数逐年增加,老百姓对医保政策认知度逐步提高,致伤原因复杂,人为隐瞒受伤原因,调查取证难等因素,对外伤调查工作增加了许多困难。2021年以来,凯里市医疗保障局全面加强对意外伤害申报审核的管理,“三个把关”扎实做好意外伤害调查审核工作。

一是把好医院关。制定严格的业务流程,落实首诊责任制,由首诊医生据实登记外伤时间、地点、原因、经过,医院盖章后提交意外伤害调查表,做好初审关。

二是把好核实关。委托第三方具体核实,实现管办分离,核实人员在第一时间收集准确的医疗证据,对重点怀疑人员采取电话、实地查看、公示、访问等形式多样的核查手段,对有无第三方责任重点进行核实,正面了解与侧面调查相印证。

三是把好认定关。严格依据医保实施方案规定,划清工伤与基本医疗保险界限,认真比对参保人员发生伤害事件是否由第三方承担,做出正确的报销认定意见。

通过以上措施,打消了部份外伤患者试图伪造证明,套取医保基金的想法,也让开具外伤原始证明的医生和医院等有了约束。截至目前,全市无第三方责任意外伤害报销共687人次,审核不符合报销29人次,进一步为医保基金构筑了坚固的“防火墙”,最大限度地维护了参保人员的切身利益。

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