凯里市医疗保障局关于对市人大十届二次会议第97号建议进行答复的函

石仁凤、曹荣梅、金建、张权书委员：

您在市人大十届二次会议上提出“关于调整城乡居民基本医疗保险门诊报销的建议”已收悉，您的建议很好，我单位高度重视，及时进行研究办理，现答复如下：

一、政策依据

凯里市城乡居民医保从2020年起，实行州级统筹。根据《黔东南州城乡居民基本医疗保险实施方案（试行）》（黔东南医保发〔2019〕61号）文件第六条“保障待遇”第（一）款“门诊报销”之规定，当前城乡民居民医保门诊报销政策为：

（一）普通门诊报销。普通门诊在县级及以下定点医疗机构就诊享受普通门诊统筹报销待遇，县级定点医疗机构报销50%，乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）和村卫生室报销70%，不设起付线，每人每年封顶线600元。

（二）慢性病门诊报销。城乡居民患风湿（类风湿）性关节炎、关节病（髋、膝）等37种门诊慢性病在选定公立医疗机构或三级以上定点医疗机构门诊发生医疗费用（检查费除外），不设起付线，报销60%，年度封顶线2万元。其中，高血压、糖尿病未发生靶器官损害的参保人员，其报销标准为：一级及以下医疗机构报销70%，二级医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%。不设起付线，年度内高血压病支付限额为800元，糖尿病支付限额1200元，同一参保人员同时合并高血压和糖尿病的支付限额2000元。

（三）重大疾病门诊报销。0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病等25种重大疾病在省内定点医疗机构发生的门诊医疗费用按普通住院政策支付，不设起付线，封顶线计算到年度住院封顶线内。其中：终末期肾病门诊透析治疗、协议期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊规范放化疗，耐多药性肺结核病、重性精神病、慢性粒细胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I 型糖尿病、急性心肌梗塞等15种重大疾病按照省级重大疾病政策标准执行，在州内二级及以上公立定点医疗机构门诊治疗，不设起付线和封顶线，报销比例80%。

二、问题答复

（一）关于您提到的“降低门诊报销起付线、提高报销比例、提高报销限额，切实解决城乡居民’看病贵’的问题。”的建议，按照州级统筹方案的规定，当前门诊报销政策覆盖了“普通门诊、慢性病门诊、重大疾病门诊”，门诊不设起付线，全面兼顾参保人员门诊就医最大限度受益，有效解决了城乡居民看病贵的问题。

（二）“建议居民每年未用完的账号余额、门诊报销限额累加到下个年度”的问题，当前省、州现行政策规定城乡居民医保无个人账户基金，发生医疗费用进入统筹报销，未就医未产生个人账户报销额度。因此，不存在城乡居民医保“未用完的账号余额、门诊报销限额累加到下个年度”的提法。

感谢您对凯里市医疗保障工作的关心和支持！对以上答复，若有什么意见，请填在征询意见表上寄给我们，以便进一步改进我们的工作。

2023年6月28日